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研究所で新規材料を反応させてたら小爆発が起きちゃって。大きなドラフト内での操作だったので破片も飛ばず、ガスも漏れず。防護施設が機能して怪我人も破損もなかったんだけど、安全部門によって事故認定されちゃってなぜなぜ分析をやることになり大問題に。何しろ、・安全対策は完璧・手順の事前検討も完璧・手順も手順書通りだった・でも未知の反応が起きて爆発してしまった
という状況だったので、導かれた対策は・・・
・未知の反応は起こさないようにする。
でも、それってほぼ「研究所なのに研究禁止」に等しい自殺行為なわけで。作業外注に出すという案も出たけど当然即座に却下。結局、事故扱いだけど対策不要という珍しい結果になってた。
#なぜなぜ分析の敗北
ドラフト内で作業するのは『そういうこと(爆発)』があるから、なので、結論は『想定内でした』でいいんじゃないかと思います。なぜなぜ分析の敗北じゃなく、想定したとおりのリスクがあって、想定通りのインターロックが働いた。という『成功事例』ではないかと。
なぜなぜ分析は再発防止や改善に使うものなので、再発防止にも改善にもつながらない「想定内でした」はなぜなぜ分析の敗北なのですよ。あと、なぜなぜ分析は事後に実施するもので、事前予防用ではありません。事前に実施して被害を防ぐことに成功するのは、KYT(危険予知トレーニング)ですね。
なぜなぜを適切に行った上で対策不要であるという結論が出たにも関わらず、なぜなぜは体制を変更するものであるから変更しない結論は認められない、とするのは、なんか悪しき教条主義なんではないでしょうか……
小爆発の再発防止をする必要があるのか?という部分の検討は、なぜなぜ分析では得られないかもしれないけど、実際には必要なことだよね。小爆発をさせるのが目的ではないけれど、事故ではないでしょう。
安全設備は何かあった時の安全を確保するものなので、研究など新規材料を扱う場合は確かに想定内ですね。これが製造ラインとかならなぜなぜをやらないと行かんわけですが。
「事故認定され」たことから「安全部門では想定していなかった」ことなんでしょ。
なぜなぜの結論は「新規材料の反応実験は爆発しても安全部門が検知できないような微量から始める」になると思う。つまり、こっそりやる。
十中八九爆発するものを扱うなら防爆の部屋を用意するのが正しいけど、爆発するものが偶然生成されるようでは難しい。
わかってない人「それは一般的に失敗と言いま~す」
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「科学者は100%安全だと保証できないものは動かしてはならない」、科学者「えっ」、プログラマ「えっ」
研究所で起きた事例 (スコア:0)
研究所で新規材料を反応させてたら小爆発が起きちゃって。
大きなドラフト内での操作だったので破片も飛ばず、ガスも漏れず。
防護施設が機能して怪我人も破損もなかったんだけど、安全部門によって事故認定されちゃってなぜなぜ分析をやることになり大問題に。
何しろ、
・安全対策は完璧
・手順の事前検討も完璧
・手順も手順書通りだった
・でも未知の反応が起きて爆発してしまった
という状況だったので、導かれた対策は・・・
・未知の反応は起こさないようにする。
でも、それってほぼ「研究所なのに研究禁止」に等しい自殺行為なわけで。
作業外注に出すという案も出たけど当然即座に却下。
結局、事故扱いだけど対策不要という珍しい結果になってた。
#なぜなぜ分析の敗北
Re:研究所で起きた事例 (スコア:1)
ドラフト内で作業するのは『そういうこと(爆発)』があるから、なので、結論は『想定内でした』
でいいんじゃないかと思います。
なぜなぜ分析の敗北じゃなく、想定したとおりのリスクがあって、想定通りのインターロックが働いた。
という『成功事例』ではないかと。
Re: (スコア:0)
なぜなぜ分析は再発防止や改善に使うものなので、再発防止にも改善にもつながらない「想定内でした」はなぜなぜ分析の敗北なのですよ。
あと、なぜなぜ分析は事後に実施するもので、事前予防用ではありません。事前に実施して被害を防ぐことに成功するのは、KYT(危険予知トレーニング)ですね。
Re:研究所で起きた事例 (スコア:2)
なぜなぜを適切に行った上で対策不要であるという結論が出たにも関わらず、なぜなぜは体制を変更するものであるから変更しない結論は認められない、とするのは、なんか悪しき教条主義なんではないでしょうか……
Re: (スコア:0)
小爆発の再発防止をする必要があるのか?という部分の検討は、なぜなぜ分析では得られないかもしれないけど、実際には必要なことだよね。
小爆発をさせるのが目的ではないけれど、事故ではないでしょう。
Re: (スコア:0)
安全設備は何かあった時の安全を確保するものなので、研究など新規材料を扱う場合は確かに想定内ですね。
これが製造ラインとかならなぜなぜをやらないと行かんわけですが。
Re: (スコア:0)
「事故認定され」たことから「安全部門では想定していなかった」ことなんでしょ。
なぜなぜの結論は「新規材料の反応実験は爆発しても安全部門が検知できないような微量から始める」になると思う。
つまり、こっそりやる。
十中八九爆発するものを扱うなら防爆の部屋を用意するのが正しいけど、爆発するものが偶然生成されるようでは難しい。
Re: (スコア:0)
わかってない人「それは一般的に失敗と言いま~す」