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研究所で新規材料を反応させてたら小爆発が起きちゃって。大きなドラフト内での操作だったので破片も飛ばず、ガスも漏れず。防護施設が機能して怪我人も破損もなかったんだけど、安全部門によって事故認定されちゃってなぜなぜ分析をやることになり大問題に。何しろ、・安全対策は完璧・手順の事前検討も完璧・手順も手順書通りだった・でも未知の反応が起きて爆発してしまった
という状況だったので、導かれた対策は・・・
・未知の反応は起こさないようにする。
でも、それってほぼ「研究所なのに研究禁止」に等しい自殺行為なわけで。作業外注に出すという案も出たけど当然即座に却下。結局、事故扱いだけど対策不要という珍しい結果になってた。
#なぜなぜ分析の敗北
「・安全対策は完璧」を前提条件に含めてるなら、そりゃ当然、安全対策は不要、という結論になるでしょう。なぜなぜ分析は「分析」であって、その分析の前提を超える結論を導く手法ではないのだから。
敗北した真因こそをなぜなぜ分析すれば、前提条件を立て間違えた、を導き出せますよ。
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アレゲはアレゲを呼ぶ -- ある傍観者
研究所で起きた事例 (スコア:0)
研究所で新規材料を反応させてたら小爆発が起きちゃって。
大きなドラフト内での操作だったので破片も飛ばず、ガスも漏れず。
防護施設が機能して怪我人も破損もなかったんだけど、安全部門によって事故認定されちゃってなぜなぜ分析をやることになり大問題に。
何しろ、
・安全対策は完璧
・手順の事前検討も完璧
・手順も手順書通りだった
・でも未知の反応が起きて爆発してしまった
という状況だったので、導かれた対策は・・・
・未知の反応は起こさないようにする。
でも、それってほぼ「研究所なのに研究禁止」に等しい自殺行為なわけで。
作業外注に出すという案も出たけど当然即座に却下。
結局、事故扱いだけど対策不要という珍しい結果になってた。
#なぜなぜ分析の敗北
Re:研究所で起きた事例 (スコア:0)
「・安全対策は完璧」を前提条件に含めてるなら、そりゃ当然、安全対策は不要、という結論になるでしょう。
なぜなぜ分析は「分析」であって、その分析の前提を超える結論を導く手法ではないのだから。
敗北した真因こそをなぜなぜ分析すれば、前提条件を立て間違えた、を導き出せますよ。